Un système plombé par les affections de longue durée (ALD)

Comment en est-on arrivé là ? Pour le comprendre, il importe de bien avoir à l’esprit ce que recouvre notre système d’assurance maladie. Pour simplifier, c’est la somme de quatre sous-ensembles aux réalités et à la logique économique fondamentalement différentes. Le premier, qui concerne la très grande majorité de la population, prend en charge une partie de plus en plus faible (à peine 50 % en moyenne, et beaucoup moins pour des postes coûteux comme les lunettes ou les prothèses dentaires) de ce que l’on peut qualifier de dépenses d’entretien courantes, essentiellement de la médecine de ville (consultations, médicaments, dents, lunettes, examens divers, etc.). Les dépenses concernées n’augmentent quasiment plus et représentent une part de plus en plus faible (moins de 20 %) du budget de la Sécu ; elles ne peuvent donc en aucun cas expliquer le trou abyssal auquel nous sommes confrontés.

• Un deuxième sous-ensemble recouvre ce que l’on peut qualifier de risque catastrophe. Il rembourse, encore très généreusement (à plus de 90 %), des dépenses exceptionnelles, essentiellement hospitalières, engagées dans le cadre d’une maladie grave ou d’un accident. Ce sous-ensemble est également plutôt bien maîtrisé, du fait notamment de la baisse de la sinistralité automobile et de la faculté dont dispose la Sécu de se retourner contre les responsables des accidents, et ne pose pas de problème particulier de financement.
• La CMU, qui prend en charge les plus défavorisés, est le troisième pilier du système de financement. Les dépenses qu’elle prend en charge augmentent rapidement, en raison essentiellement de l’état de santé très dégradé des populations concernées. Elles n’en font pas moins, compte tenu de leur caractère éminemment solidaire, l’objet d’un très large consensus.

Last but not least, le dernier bloc de dépenses, de loin le plus conséquent (plus de 60 % des prestations de la Sécu) est constitué par la prise en charge à 100 % (91 % en réalité, compte tenu de l’existence de dépenses non remboursées par les régimes obligatoires) des affections de longue durée (ALD). C’est ce bloc, et lui seul, qui est à l’origine des difficultés financières actuelles, et ce pour deux raisons principales. La première est que ses prestations ne sont pas maîtrisées et que leur inflation représente 90 % de l’augmentation totale des dépenses de santé. La deuxième est que les ALD ne sont pas financées. Elles concernent très majoritairement des personnes âgées, qui ne cotisent pour ainsi dire pas. Pour faire simple, les plus de 60 ans perçoivent aujourd’hui la moitié des remboursements de la Sécu, essentiellement au titre des ALD, alors qu’ils ne contribuent qu’à moins de 10 % de ses ressources. Il en résulte un besoin de financement de plus de 50 milliards d’euros par an, que les actifs ne veulent plus et ne peuvent plus, compte tenu de leur propre situation économique, assumer.

Pas de remède miracle pour sauver la Sécu

Que faire pour éviter un sinistre financier majeur ? Différentes solutions sont a priori envisageables. La première est de ne surtout rien faire, pour éviter d’obérer une croissance encore balbutiante et de faire descendre dans la rue des millions d’assurés sociaux mécontents. Cela revient à faire un pari éminemment risqué, celui du retour rapide à une croissance forte, auquel personne ne croit sérieusement.

La seconde solution est d’augmenter massivement les impôts. Une hausse de la CSG, qui toucherait essentiellement les classes moyennes actives, serait tout à la fois très impopulaire (le baromètre jalma/CSA Les Français et la réforme de l’Assurance Maladie d’octobre 2009 a clairement montré que cette solution faisait l’objet d’un rejet massif) et contre-productive économiquement ; elle doit donc être écartée a priori.

Reste la voie d’une remise en cause des avantages fiscaux inconsidérément accordés ces dernières années aux Français les plus fortunés, généralement âgés et forts consommateurs de soins. C’est une voie étroite compte tenu de la propension des capitaux trop taxés à voguer vers des cieux plus cléments, qui ne pourra être mise en œuvre à grande échelle que si elle fait l’objet d’un consensus à l’échelle internationale. Les difficultés que rencontre l’administration Obama pour revenir sur les cadeaux fiscaux délirants des années Bush montrent en tout cas que le chemin sera long et difficile. Ajoutons que le gouvernement Fillon envisage déjà une taxation de cette nature pour combler le trou des retraites et qu’il sera en tout état de cause difficile de faire payer les riches deux fois. Pas d’illusions donc, l’augmentation des recettes ne suffira pas pour sauver la Sécu.

Il faudra donc jouer sur les dépenses ou sur le niveau de prise en charge par la Sécu. La maîtrise des dépenses est déjà mise en œuvre par l’assurance maladie, avec un relatif succès en médecine de ville. Outre le fait que les économies réalisées sont presque intégralement absorbées par la dérive persistante des dépenses hospitalières, il est difficile d’imaginer qu’elles puissent permettre de dégager des marges de manœuvre suffisantes pour sauver le système. Comme les hausses d’impôts, elles ne pourront être au mieux qu’un appoint à des mesures autrement plus profondes.

Reste in fine la remise en cause du niveau de prise en charge par la Sécu. Il ne pourra pas se limiter, comme par le passé, à des déremboursements rampants en médecine de ville. D’abord parce que cela ne suffirait pas. Ensuite parce que le niveau de prise en charge de ces dépenses est déjà très bas (à peine 50 %, comme vu plus haut). Remettre en cause la prise en charge du risque catastrophe hospitalier, qui est l’essence même d’un régime d’assurance obligatoire, ne paraît pas envisageable. Pas plus qu’une remise en cause de la CMU, c’est-à-dire de la solidarité envers les plus défavorisés.

Reste le régime des ALD. Il n’est bien entendu pas question de remettre en cause la prise en charge par la collectivité des maladies les plus graves, qui relèvent du risque catastrophe. Il faudra en revanche se résigner à dépasser la démagogie ambiante et à demander aux malades de contribuer plus qu’aujourd’hui au financement de leurs dépenses de santé. Le baromètre jalma/CSA de novembre 2009 a montré que les Français étaient prêts à une telle réforme, à condition qu’elle respecte le principe d’égalité et qu’elle intègre la notion de condition de ressources. Reste à la mettre en œuvre suffisamment vite pour éviter un désastre.

Les prestigieux professeurs de médecine qui s’offusquent en public de la moindre remise en question du principe « à chacun selon ses besoins et non selon ses moyens » sont les mêmes qui ne sont pas gênés d’accorder, à l’hôpital public, des rendez-vous à une semaine à ceux qui acceptent de payer la consultation 200 euros alors qu’ils font patienter un an ceux qui, souvent bien plus malades, ont la prétention absurde de vouloir être soignés gratuitement.

Détournement de service public ?

Qu’est en réalité l’exercice privé à l’hôpital, sinon un détournement du service public par les médecins qui s’y adonnent à des fins d’enrichissement personnel ? C’est-à-dire un délit qui relève de la correctionnelle ! Le fait qu’il soit autorisé n’y change rien, et ce d’autant que les règles de déontologie censées accompagner cette autorisation ne sont jamais respectées. Il suffit d’appeler la secrétaire d’un grand patron à l’hôpital, de lui demander un rendez-vous, de l’entendre vous répondre le sempiternel « vous n’y pensez pas, le professeur est surbooké, il n’y a rien avant des mois », avant de vous proposer un créneau dans la semaine une fois que vous avez précisé que vous faites partie de sa clientèle privée, pour mesurer le cynisme et l’absence de vergogne de vos interlocuteurs.

L’inégalité fondamentale d’accès aux soins que créent ces pratiques est de toutes la plus choquante et la plus inadmissible. Les médecins du secteur 2 sélectionnent leur patientèle mais ils ont un exercice privé et c’est donc leur droit. L’Hôpital américain de Neuilly n’a jamais caché que les critères financiers étaient une condition d’accès à l’établissement mais il est entièrement privé et de surcroît non conventionné. L’hôpital public, qui est financé par l’assurance maladie et dont la vocation est de préserver l’égalité d’accès aux soins, ne peut absolument pas s’inscrire dans cette logique. En privatisant de fait ses prestations les plus sophistiquées, il perd son âme et sa légitimité. La priorité absolue est donc de bannir toute pratique privée, à caractère lucratif, de son sein et de rétablir des frontières claires et sans ambiguïté entre un service public égalitaire, financé par la collectivité et censé prendre en charge chacun en fonction de ses besoins, et un secteur concurrentiel régulé selon une logique économique pure.

Refondre le statut de médecin hospitalier

Les défenseurs du statu quo rétorqueront qu’une approche aussi radicale entraînerait la fuite des meilleurs médecins hospitaliers vers le secteur privé ou à l’étranger et constituerait une forme d’arrêt de mort pour la médecine d’excellence en France. Ils ont tort. L’objectif n’est pas de casser le système de santé pour se faire plaisir mais de le moraliser et de le réconcilier avec les valeurs de la République. La suppression de l’exercice privé est possible si elle s’inscrit dans une réforme profonde de l’hôpital public. L’organisation actuelle date pour l’essentiel de 1958 et elle est totalement obsolète. Il faudra remettre à plat le statut de médecin hospitalier et le rendre plus attractif, y compris sur le plan financier, pour continuer à attirer les meilleurs praticiens. Pour cela, il faudra dégager des moyens importants, c’est-à-dire, en univers de ressources rares, faire des économies sur d’autres postes et donc tailler dans l’énorme bureaucratie hospitalière. C’est difficile et ça demande du courage, mais ce n’est pas impossible !

Le CAS avance plusieurs propositions en faveur d’une véritable politique de promotion de la santé cognitive, afin de ne pas cantonner les politiques d’accompagnement du vieillissement au seul handicap physique. Pour exemple : reconnaître les altérations cognitives dans les risques de santé au travail, promouvoir une gestion active des âges au travail, ou encore promouvoir un style de vie actif en ciblant particulièrement les quadra et quinquagénaires.

Lire la note du CAS : Le vieillissement cognitif, un enjeu pour les politiques publiques (pdf)

Etat des lieux : l’accès à des soins de qualité pour tous menacé

Nous abordons le sujet par un état des lieux en cinq items : bilan des politiques de dépenses de santé, démographie médicale, structures des dépenses de santé, situation financière des régimes publics, prise en charge de la dépendance et poids des restes à charge dans le budget des ménages.

Les axes de progrès

Après avoir planté le décor, nous examinons les axes de progrès les plus prometteurs : optimisation de la prise en charge des maladies chroniques, lutte contre la surprescription de médicaments, réforme de l’hôpital.

Les scénarios d’évolution

Dans la troisième partie, nous décrivons de façon détaillée les scénarios de réforme envisageables, qui passe tous par une remise à plat du périmètre de remboursement de l’assurance maladie. Pour cela, nous nous appuyons sur des deux scénarios chiffrés qui permettent de mesurer l’ampleur de l’effort à fournir pour revenir à l’équilibre financier.

Un nouveau rôle pour les assureurs santé complémentaires

Enfin, la dernière partie de ce Livre blanc aborde le rôle que devra jouer l’assurance complémentaire dans le nouveau modèle de protection sociale qui s’esquisse : nouvelle articulation avec des régimes obligatoires en pleine mutation, intégration d’une culture de maîtrise des cotisations et de gestion des risques.

Livre blanc « Quel avenir pour l’assurance maladie ? » 154 pages – de 60 à 150 euros (50 à 1 exemplaire)

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Le baromètre jalma/CSA mené en octobre 2009 avait pour vocation d’explorer la vision qu’ont les Français de leur système de remboursement des dépenses de santé et l’accueil qu’ils réservent aux différentes pistes de réforme de l’assurance maladie.

Les enseignements que nous tiront de ce baromètre sont de plusieurs natures :

Dans le prolongement de 2004

Les personnes interrogées ont une vision de la réorganisation du système très conforme au discours tenu par les pouvoirs publics depuis l’échec politique du Plan Juppé et culminant avec la réforme de 2004, en rupture très nette avec celui de la période précédente : c’est-à-dire une insistance sur la lutte contre la fraude comme arme première de lutte contre les déficits (argument principal du discours ayant accompagné la réforme de 2004), qui se double d’une approche de la gestion du risque orientée vers l’encadrement des patients (parcours de soins, franchises) davantage que vers celui des professionnels de santé et portant en priorité sur la médecine de ville.

Evolution sensible sur les ALD

Une conception compassionnelle et sociale des ALD (affections de longue durée), conforme au discours dominant, prévaut encore auprès des personnes interrogées : elles envisagent la prise en charge à 100 % des ALD comme compensation du fait d’être malade et non comme outil de limitation du reste à charge. Toutefois, elles acceptent la mise sous condition de ressources des ALD comme écho au bouclier sanitaire promu récemment par certains membres du gouvernement comme un outil de justice sociale.

Pour une réforme de portée limité

Le mandat que confieraient les personnes interrogées pour mener les réformes nécessaires serait en définitive très limité : l’augmentation des impôts est massivement rejetée, la mauvaise organisation du système de santé est pointée du doigt mais les mesures de réorganisation plébiscitées ne permettent pas de s’attaquer au cœur de la dépense, les déremboursements et franchises ne sont pas rejetés a priori mais leur acceptation est pour l’instant limitée à des sujets secondaires.

La conclusion de ce baromètre s’impose : toute réforme d’envergure devra appel en préalable à un important effort de pédagogie… La priorité absolue étant de replacer le gros risque (hôpital et ALD) au cœur du débat public et de redonner aux Français des repères sur les enjeux financiers réels. Parallèlement, il importera de préparer l’opinion à la nécessité de redéfinir le périmètre de prise en charge de l’Assurance Maladie et au caractère inéluctable de la réduction de la prise en charge publique du petit risque et de la remise en cause de la prise en charge à 100 % des ALD.

Voir le baromètre jalma/CSA : Les Français et la réforme de l’Assurance maladie (pdf)

Voir l’édition 2009 de l’Observatoire de l’assurance santé

Dépenses de santé : une décennie d’augmentation

Les années 1995-2007 ont été marquées par deux réformes majeures du système de santé : les ordonnances Juppé de 1996 et la réforme de l’assurance maladie de 2004.

Comme le montre le graphique suivant, ces réformes ont permis de limiter la hausse des dépenses pendant quelques années sans toutefois enrayer durablement les tendances inflationnistes naturelles de la demande de soins. Ces deux réformes n’ont en fait ni permis de stabiliser la hausse des dépenses ni même permis de revenir au niveau de performance atteint par la réforme précédente.

Finalement peu influencée par les réformes du système de santé, la progression des dépenses de santé obéit essentiellement à des logiques autonomes, telles que l’augmentation et le vieillissement de la population, phénomène marquant des prochaines années et catalyseur des dépenses de santé. La diminution relative de la part de l’hôpital et l’augmentation corrélative de celle des soins de ville et du médicament ont aussi leur part dans l’augmentation des dépenses de santé.

Une dynamique de hausse qui se maintiendra

Cette dynamique de hausse des dépenses de santé devrait se maintenir dans les prochaines années à un rythme tout aussi soutenu.

Dans notre scénario d’évolution des dépenses de santé et après prise en compte de différents effets (vieillissement, déformation de la pyramide des âges et de la structure des dépenses), la dépense de santé par personne augmentera de 34 % d’ici 2015, soit 4,3 % par an en moyenne. L’augmentation globale de la population amène à tabler sur une augmentation des dépenses de 4,6%.

Cependant, cette progression n’est pas homogène par génération, comme le montre le graphique suivant.

Financement du régime obligatoire : deux scénarios

Cette évolution des dépenses de santé a pour corollaire la situation des comptes sociaux. Le financement de l’Assurance maladie à l’horizon 2015 n’est pas assuré. Le déficit tendanciel cumulé sur la période qui va jusque 2015 devrait se situer autour de 150 milliards d’euros.

Le prolongement des tendances déficitaires du système de financement actuel montre qu’il est impossible de le maintenir en l’état. Le gouvernement actuel écarte toute augmentation des prélèvements obligatoires pour compenser le déficit. La principale solution envisageable est donc celle d’une redéfinition drastique du périmètre de prise en charge des régimes obligatoires.

Cette redéfinition ne peut porter uniquement sur les postes classiquement déremboursés (médicament à 35 %) ou les dépenses faiblement remboursées par l’Assurance Maladie (optique, dentaire). Au vu de l’ampleur des déficits anticipés, elle doit se porter également sur de nouveaux périmètres de dépenses. L’examen de la répartition des remboursements versés par le régime général selon les types d’assurés sociaux fait apparaître une forte concentration de ces remboursements sur les personnes en Affection de Longue Durée (ALD). De même, en dynamique, les assurés en ALD contribuent à hauteur de 90 % à la croissance globale des soins de ville (ce chiffre était de 60 % en 2000-2001). Il est donc capital d’intégrer la dimension ALD dans la construction de scénarios de redéfinition du périmètre de prise en charge des régimes obligatoires.

Nous avons retenu cette année deux scénarios de recomposition du périmètre de prise en charge des dépenses par les régimes obligatoires.

Le recentrage sur le gros risque (Médecine de ville, ALD, Hospitalisation) est le socle commun de nos deux scénarios :

• Désengagement complet sur les postes Optique, Dentaire, Pharmacie à 35% des non ALD, LPP (Liste des produits et prestations remboursés) de ville des non ALD hors poste prothèses, orthèses et véhicules pour handicapés
• Désengagement total dès 2010 des IJ (indemnités journalières) Maladie

Le scénario 1 est fondé sur l’instauration d’un ticket modérateur sur les ALD : mise en place d’un ticket modérateur de 10% en 3 ans sur les ALD, à partir de 2011 (5 % en 2011 et 5 % supplémentaires en 2013).

Ce scénario de désengagement entraîne l’évolution suivante du déficit :

L’essentiel des effets de ce scénario est atteint en 2011 lors de l’application des mesures. Il permet de répondre sur le moyen terme à l’exigence de stabilisation des régimes obligatoires dans la mesure où il s’attaque au cœur de la dépense. La croissance des déficits reprend toutefois à un rythme soutenu car l’introduction du ticket modérateur sur les ALD ne permet pas de freiner intégralement la dynamique des dépenses.

Le scénario 2 consiste à restreindre l’accès au régime ALD selon les recommandations de la HAS (Haute autorité de santé) : application aux nouvelles entrées en ALD du scénario 2 de la HAS sur la réforme du régime ALD : fermeture des ALD cardiovasculaires hors AVC invalidant et cas cliniques graves ; fermeture des ALD HTA (hypertension artérielle) et Diabète (hors diabète de type 1) ; fermeture de l’ALD Tuberculose (dépense exonérée dans le cadre de la CMU et de l’AME).

Ce scénario de désengagement entraîne l’évolution suivante du déficit :

Ce scénario permet d’atteindre l’équilibre dès 2014. En termes de dynamique, ce scénario introduit une pente descendante des déficits jusqu’en 2015 en s’attaquant au cœur de la dépense. Il est donc en capacité de juguler durablement les dépenses d’assurance maladie.

Mise à jour : le 2 février 2010

La consommation de médicaments, largement tirée par la lutte contre les maladies chroniques, peut être amplement optimisée sans que la qualité des soins ne soit remise en cause.

Voir l’étude « Lutter contre la surconsommation de médicaments » (pdf)

Voir l’étude « Dépenses de santé et budget des ménages : évolution depuis 2001 » (pdf)

Mais ce déficit ne reflète que partiellement l’impasse globale des comptes sociaux : la dette publique finance le lourd dispositif d’allégement de charges mis en place par l’Etat.

Voir l’étude « Financement des dépenses de santé : pour une approche globale du déficit des comptes sociaux » (pdf)

• Le principe d’interdiction de partage d’honoraires : il est désormais possible pour un professionnel de santé, et seulement dans le cadre de la télémédecine, de facturer pour un autre un acte que lui même n’est pas habilité à réaliser.
• Le principe selon lequel le remboursement est réservé aux actes réalisés en présence physique du patient. La mesure autorise ainsi une exception à l’obligation de présence physique dans le même lieu du médecin et du patient pour que la consultation soit remboursée, ceci uniquement dans le cas d’une téléconsultation.

Le décret fixant les actes de télémédecine et les conditions de leur mise en oeuvre et leur prise en charge financière – en application de l’article 78 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) – est toujours en cours de finalisation.

Voir à propos de la loi HPST et de la télémédecine : Votre médecin en ligne ?

Ainsi que l’article L6316-1 du Code la santé publique (créé par l’article 78 de la loi HPST du 21 juillet 2009) instituant le statut juridique de la télémédecine.